スポーツジム（中地・香寺）

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申込み枚数大人（高校生以上）	[必須]
送付先	[必須]	登録事業所営業所・支店自宅等共済センターへ取りに行く送付先が「営業所・支店」又は「自宅等」の場合は、下記に住所を入力して下さい。
郵便番号		※送付先が支店・営業所または自宅の場合のみ入力ください。
住　所		※送付先が支店・営業所または自宅の場合のみ入力ください。
（ビル名、マンション名等）		※ローマ数字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲなど）は使用せず、数字で代用してください。（Ⅰ→１、Ⅱ→２）
確認事項	[必須]	下記事項同意しましたこのチケットは『金券』です。チケット発券時に請求は確定し、紛失・未使用の場合もお支払い義務が生じます。返品・返金は一切できません。