姫路きょうさいトップへ戻る

協定割引利用券

以下の項目をご記入し、確認ボタンを押して下さい。

利用施設・サービス名
[必須]

事業所名
[必須]

事業所コード
[必須]

会員名(漢字)
[必須]

会員名(ふりがな)
[必須]

会員コード
[必須]

電話番号
[必須]

メールアドレス
[必須]

※メールアドレスは半角で入力されているかご確認ください。(@も半角入力)
申込み枚数
[必須]

※1シート8枚綴り
送付先
[必須]


送付先が「営業所・支店」又は「自宅等」の場合は、下記に住所を入力して下さい。
郵便番号

住 所

(ビル名、マンション名等)

※ローマ数字(Ⅰ,Ⅱ,Ⅲなど)は使用せず、数字で代用してください。(Ⅰ→1、Ⅱ→2)


フォーム一覧に戻る