〈抽選〉旬彩蔵利用券
以下の項目をご記入し、確認ボタンを押して下さい。
利用施設・サービス名
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事業所名
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事業所コード
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会員名(漢字)
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会員名(ふりがな)
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会員コード
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電話番号
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メールアドレス
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※メールアドレスは半角で入力されているかご確認ください。(@も半角入力)
申込み枚数(上限1セット)
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1セット 4,500円(1,000円券×5枚)
※申込多数の場合抽選。締切後、申込者全員へ抽選結果を送付します。
備 考
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申込締切を過ぎた場合、翌月分の抽選になることを確認しました。
送付先
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登録事業所
営業所・支店
自宅等
共済センターへ取りに行く
送付先が「営業所・支店」又は「自宅等」の場合は、下記に住所を入力して下さい。
郵便番号
住 所
(ビル名、マンション名等)
※ローマ数字(Ⅰ,Ⅱ,Ⅲなど)は使用せず、数字で代用してください。(Ⅰ→1、Ⅱ→2)
確認事項
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下記事項同意しました
このチケットは『金券』です。チケット発券時に請求は確定し、紛失・未使用の場合もお支払い義務が生じます。返品・返金は一切できません。