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インフルエンザ予防接種補助利用券(複数会員分)

以下の項目をご記入し、確認ボタンを押して下さい。



申込会員名欄は、利用券を申し込まれる会員(担当者含む)の
事業所コード-会員コード、会員名、枚数(2枚まで)をご入力ください。

例)628-10 共済太郎 2枚
  628-20 姫路花子 1枚

利用施設・サービス名
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事業所名
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事業所コード
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担当会員名(漢字)
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電話番号
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メールアドレス
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※メールアドレスは半角で入力されているかご確認ください。(@も半角入力)
申込会員名
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※ひとりずつ改行して記入してください。
送付先
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※全員分まとめて担当の会員様宛に送付します。
※自宅へは送付できません。
※送付先が「営業所・支店」の場合は、下記に住所を入力して下さい。
郵便番号

住 所

(ビル名、マンション名等)

※ローマ数字(Ⅰ,Ⅱ,Ⅲなど)は使用せず、数字で代用してください。(Ⅰ→1、Ⅱ→2)


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