ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ予防接種補助利用券（複数会員分）

申込会員名欄は、利用券を申し込まれる会員（担当者含む）の事業所コード－会員コード、会員名、枚数をご入力ください。
申込み枚数は1会員につき３枚まで（会員本人及び同居家族２名まで、期間内１人１回・同居家族３人は不可）

例）628-10　共済太郎　3枚
　　628-20　姫路花子　1枚

以下の項目をご記入し、確認ボタンを押して下さい。

利用施設・サービス名	[必須]
事業所名	[必須]
事業所コード	[必須]
担当会員名（漢字）	[必須]
電話番号	[必須]
メールアドレス	[必須]	メールアドレスは半角で入力されているかご確認ください（＠も半角入力） フリーメール(Gmail、Yahoo!メール等)の場合、受付確認メールが届かない場合があります。
申込会員名	[必須]	例）628-10　共済太郎　2枚 ※ひとりずつ改行して記入してください。
送付先	[必須]	登録事業所 営業所・支店 共済センターへ取りに行く ※全員分まとめて担当の会員様宛に送付します。 ※自宅へは送付できません。 ※送付先が「営業所・支店」の場合は、下記に住所を入力して下さい。
郵便番号		※送付先が支店・営業所の場合のみ入力ください。
住　所		※送付先が支店・営業所の場合のみ入力ください。
（ビル名、マンション名等）		※ローマ数字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲなど）は使用せず、数字で代用してください。（Ⅰ→１、Ⅱ→２）
確認事項	[必須]	対象医療機関以外では使用できないことを確認しました。