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新型コロナワクチン接種補助利用券(複数会員分)



申込会員名欄は、利用券を申し込まれる会員(担当者含む)の事業所コード-会員コード、会員名、枚数をご入力ください。
申込み枚数は1会員につき1枚まで(会員本人または同居家族)

例)628-10 共済太郎
  628-20 姫路花子



以下の項目をご記入し、確認ボタンを押して下さい。

利用施設・サービス名
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事業所名
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事業所コード
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担当会員名(漢字)
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電話番号
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申込会員名
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    ※全員分まとめて担当の会員様宛に送付します。
    ※自宅へは送付できません。
    ※送付先が「営業所・支店」の場合は、下記に住所を入力して下さい。
    郵便番号

    ※送付先が支店・営業所の場合のみ入力ください。
    住 所

    ※送付先が支店・営業所の場合のみ入力ください。
    (ビル名、マンション名等)

    ※ローマ数字(Ⅰ,Ⅱ,Ⅲなど)は使用せず、数字で代用してください。(Ⅰ→1、Ⅱ→2)
    確認事項
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